様式第14号(第11条関係)
扶養親族認定申請書
年　　月　　日提出
　　　赤穂市長	所属分団又は住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　赤穂市消防団員等公務災害補償条例第5条第3項の規定による扶養親族として次のとおり申請します。
(証明書　　　　通添付)　　　　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
の別
別居	職業(年収)	認定事項(記入の必要ありません)	
					事実の生じた日	支給額	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円	
　	　	年　　月　　日生	　	(　　円)	・　　・	円