様式第15号(第13条関係)
(表)
□非常勤消防団員　□水防従事者
　　　　　　　　　□応急措置従事者
□消防作業従事者　□救急業務協力者	　　傷病補償年金支払請求書

	　	
		年　　月　　日	
　　赤穂市長
下記のとおり傷病補償年金の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　月　　日　	
初診	年　　月　　日	診断によつて疾病の発生が確定した日	年　　月　　日	
傷病の名称、部位及びその状態	　	
傷病等級	第　　級　　号	傷病等級該当年月日	年　　月　　日	
既存障害の部位及びその程度	　	
日常生活の状態	　	
る受給関係
他の法令によ	法令の名称	支給される年金の年額	支給開始年月日	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
	□厚生年金保険法の規定による障害年金

□国民年金法の規定による障害年金等

□船員保険法の規定による障害年金	円

円

円	年　月　日

年　月　日

年　月　日	　	　	
傷病補償年金額の算式	　	
傷病補償年金の年額	円	傷病補償年金請求年額	円	
※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日　	
※傷病等級	第　　　級　　　号(　　　　倍)	※送金	年　　月　　日　	
※傷病補償年金支払額	第1期分	年額　円×か月＝　円	※年金支払決定番号	
			　　　ビ―　―	
			※特殊公務災害	該当・非該当	
(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　「傷病の名称、部位及びその状態」の欄の記載事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記載すること。
　　4　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　傷病補償年金の受給権者が、当該傷病補償の事由となつた障害について厚生年金保険法、国民年金法又は船員保険法の規定による障害年金等の支給を受ける場合には、当該年金証書全文の写し