様式第16号(第14条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	障害補償費支払請求書	　	
			年　　月　　日　	
　赤穂市長
下記のとおり障害補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　　　月　　　　日	
医師等の証明	初診	年　　　　月　　　　日	診断によつて疾病の発生が確定した日	年　　月　　日	
	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	障害状況の詳細(図で示すことのできるものは図解すること。)	
	傷病名	　	　	
	傷病の部位	　		
	傷病の治ゆした日	年　　　　月　　　　日		
	障害の等級及び部位	第　　　　級　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　級　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
第　　　　級　　　　号(部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　上記事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　療養機関の　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　印	
障害の等級	第　　　級　　　号	障害補償の種類	□障害補償年金　□障害補償年金差額一時金
□障害補償年金前払一時金　□障害補償一時金	
加重障害	既存障害の部位・程度及び障害の等級	(第　　　　級　　　　号)	
	差引計算方式	　	
障害補償年金	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	支給される年金の年額	支給開始年月日	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		□厚生年金保険法の規定による障害年金
□国民年金法の規定による障害年金等
□船員保険法の規定による障害年金	円
円
円	年　月　日
年　月　日
年　月　日	　	　	
	障害補償年金額の算式	　	
	障害補償年金の額	円	障害補償年金請求額	円	
障害補償年金前払一時金	障害補償年金前払一時金申出年月日	年　　　　月　　　　日	
	障害補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る障害補償年金の額の合計額	　　　　年　　　　月分から
　　　　年　　　　月分まで　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	障害補償年金前払一時金申出倍数	□1,200倍　□1,000倍　□800倍　□600倍　□400倍　□200倍	
	障害補償年金前払一時金の額の算式	□限度額を選択した場合	　(補償基礎額)　　(乗ずべき数)
　　　　　　　円×　　　　　　　＝　　　　　円	
		□限度額以外を選択した場合	　(補償基礎額)　　(乗ずべき数)
　　　　　　　円×　　　　　　倍＝　　　　　円	
	障害補償年金前払一時金の額	円	障害補償年金前払一時金請求額	円	
障害補償年金差額一時金	障害補償年金の受給権者の死亡年月日	年　　　月　　　日	死亡時の障害等級	第　　　　　級　　　　　号	
	障害補償年金差額一時金の算式等	受給権者の氏名	住所	死亡者との続柄又は関係	ア　支払を受けた年金額の合計	年　月分から
年　月分まで
円	
		　	　	　			
		　	　	　			
		　	　	　	ア　支払を受けた前払一時金の額	
円	
		　	　	　			
		　(補償基礎額)　(乗ずべき数)　　(1＋割増率)　(上記ア及びイの合計)
　　　　　　　円×　　　　倍×　(1＋)－ 　　　　　　　　円	×＝　　　円	
	障害補償年金差額一時金の額	円	障害補償年金差額一時金請求額	円	
一時金
障害補償	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	　	支給される額	円	
	障害補償一時金の額	円	障害補償一時金請求額	円	

※補償基礎額	　	※受理	年　　月　　日	
※障害等級	第　　　　級　　　　号(　　　　倍)			
※	障害補償費支払額	年金	第一期分	年額　　　　　円×＝　　　　円			
					※送金	年　　月　　日	
			前払一時金	円			
					※年金支払決定番号	シ――　――	
			差額一時金	円			
					※特殊公務災害	該当･非該当	
		一時金	円			

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　「障害の等級及び部位」の欄には、障害が1ある場合は当該障害についての等級及び当該障害の存する部位を、障害が2以上ある場合はそれぞれの障害についての等級及びそれらの障害の存する部位を記載すること。
　　4　「障害の等級」の欄には、障害が1ある場合は当該障害の等級を、障害が2以上ある場合は条例第9条第2項又は第3項の規定により併合又は繰上げをして得た障害の等級を記載すること。
　　5　「障害補償の種類」の欄には、当該障害の等級が第1級から第7級までの場合は「障害補償年金」の「□」に、障害補償年金前払一時金の申し出を行う場合は「障害補償年金前払一時金」の「□」に、障害補償年金の受給権者が死亡したことによる障害補償年金差額一時金の場合は「障害補償年金差額一時金」の「□」に、障害の等級が第8級から第14級までの場合は「障害補償一時金」の「□」にレ印で示すこと。
　　6　「加重障害」の「既存障害の部位・程度及び障害の等級」の欄には、既に障害のある非常勤消防団員等が公務又は消防作業等に従事し、若しくは救急業務に協力したことによる負傷又は疾病によつて、同一部位についての障害の程度を加重した場合における既存の障害の部位を、「差引計算方式」の欄には、当該非常勤消防団員等の加重後の障害の等級に応ずる障害補償の金額から、条例第9条第6項各号に定める差引額のうち当該非常勤消防団員等に該当するものを差引く計算の方式を記載すること。
　　7　「障害補償年金前払一時金」の欄の「障害補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る障害補償年金の額の合計額」及び「障害補償年金前払一時金申出倍数」の項には、障害補償年金の最初の支払に先立つて申し出る場合は記載しないこと。
　　8　「障害補償年金差額一時金」の欄の「ア支払を受けた年金額の合計」及び「イ支払を受けた前払一時金」の項には、死亡した障害補償年金の受給権者が既に支給を受けていたそれぞれの額を記載すること。また計算式の「(乗ずべき数)」の項には、基準政令附則第1条の2第1項の表に掲げる「乗ずべき数」を記載すること。
　　9　「障害補償年金前払一時金」を障害補償年金の支払を受けた後1年以内に請求する場合、又は「障害補償年金差額一時金」を請求する場合は、「医師等の証明」の欄は記載しないこと。
　　10　この請求書に添附する書類
　　　(1)　障害補償年金、障害補償年金前払一時金(障害補償年金の支払を受けた後1年以内に請求する場合を除く。)又は障害補償一時金を請求する場合
　　　　ア　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　　イ　障害の部位又は程度が明らかでないとき又は図示することが困難なときは、負傷又は疾病がなおつたときにおける障害の状態の立証に関する写真又はレントゲンフィルム
　　　　ウ　障害補償年金の受給権者が、当該障害補償の事由となつた障害について厚生年金保険法、国民年金法又は船員保険法の規定による障害年金等の支給を受ける場合には、当該年金証書全文の写し
　　　(2)　障害補償年金差額一時金を請求する場合
　　　　ア　障害補償年金の受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　　イ　障害補償年金差額一時金の受給権者と死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係に関する市長の発行する証明書
　　　　ウ　障害補償年金差額一時金の受給権者が婚姻の届出をしていないが、障害補償年金の受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあつたときは、その事実を認めることのできる書類
　　　　エ　障害補償年金差額一時金の受給権者が、障害補償年金の受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、障害補償年金の受給権者の死亡の当時生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
　　　　オ　障害補償年金差額一時金の受給権者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証する書類
　　　　カ　障害補償年金差額一時金の受給権者が、死亡した障害補償年金の受給権者の遺言又はその者の属する任命権者等に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証する書類