様式第18号(第17条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	遺族補償費支払請求書	　	
			年　　月　　日　	
　赤穂市長
下記のとおり遺族補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
ふりがな
消防団員等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　　　月　　　　日	
初診	年　　月　　日	診断によつて死亡の原因である疾病の発生が確定した日	年　　月　　日	死亡	年　　月　　日	
傷病名及び傷病から死亡までの経過	　	
遺族補償年金	区分	ふりがな
氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	障害の有無	受給権者と生計を同じくしているか	
	受給権者及び受給資格者	　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
		　	年　月　日	　	　	ある・ない	いる・いない	
	る受給関係
他の法令によ	法令の名称	支給される年金の年額	支給開始年月日	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		□厚生年金保険法の規定による遺族年金
□国民年金法の規定による母子年金等
□船員保険法の規定による遺族年金	円
円
円	年　月　日
年　月　日
年　月　日	　	　	
	遺族補償年金額の算式	　	
	遺族補償年金の額	円	遺族補償年金請求額	円	
遺族補償年金前払一時金	遺族補償年金前払一時金申出年月日	年　　　　月　　　　日	
	遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額	　　　　年　　　　月　　　　分から
　　　　年　　　　月　　　　分まで　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	遺族補償年金前払一時金申出倍数	□1,000倍　□800倍　□600倍　□400倍　□200倍	
	遺族補償年金前払一時金の額の算式	(補償基礎額)
　　　　　　　　　円×　　　　　　　倍×＝　　　　　　　　　円	
	遺族補償年金前払一時金の額	円	遺族補償年金前払一時金請求額	円	
遺族補償一時金	遺族補償一時金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄又は関係	障害の有無	
		　	年　　月　　日	　	　	ある・ない	
	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	　	支給される額	円	
	条例第16条第2号の規定による差額請求	一時金の額	　　　　　　円　－	既に支払われた年金の合計額	　　　　　　円　＝差額　　　　　　　円	
	遺族補償一時金の額	円	遺族補償一時金請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日	
※	遺族補償費支払額	年金	第1期分	年額　　　　円×か月＝　　　　　円	※送金	年　　月　　日	
			前払一時金	円	※年金支払決定番号	イ ―― 　――	
		一時金	円	※特殊公務災害	該当・非該当	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　「ある・ない」及び「いる・いない」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　4　「遺族補償年金」の欄には、遺族補償年金の受給権者又は受給資格者がある場合に記載し、「遺族補償年金前払一時金」の欄には、遺族補償年金の受給権者が基準政令附則第2条の規定による遺族補償年金前払一時金を申し出る場合に記載し、「遺族補償一時金」の欄には、遺族補償年金の受給権者又は受給資格者がなく、かつ、遺族補償一時金を受けることができる遺族がある場合に記載すること。
　　5　「遺族補償年金前払一時金」の「遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額」の欄には、遺族補償年金の最初の支払に先立つて申し出る場合は記載しないこと。
　　6　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　非常勤消防団員等の死亡診断書、死体検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し。ただし、行方不明となつたことにより死亡した者と推定される者にあつては、行方不明となつた事実及び年月日を証する書類
　　　(3)　遺族補償年金の受給権者若しくは受給資格者又は遺族補償一時金を受ける権利を有する者の氏名及び死亡した非常勤消防団員等との続柄に関する市長の発行する証明書。この場合において、これらの者が非常勤消防団員等の死亡の当時当該非常勤消防団員等と婚姻の届出をしていなかつたが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつたときは、その事実を証する書類
　　　(4)　非常勤消防団員等の遺族のうち、条例第17条の規定により、当該非常勤消防団員等の死亡に係る遺族補償年金又は遺族補償一時金を受けることができなくなつた者については、その事実を証する書類
　　　(5)　遺族補償年金の受給権者又は受給資格者が、非常勤消防団員等の死亡の当時その収入によつて生計を維持していたことを証する書類
　　　(6)　遺族補償年金の受給資格者が遺族補償年金の受給権者と生計を同じくしているときは、その事実を証する書類
　　　(7)　非常勤消防団員等の遺族のうち、条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にあることにより遺族補償年金の受給権者又は受給資格者となつた者については、その者が非常勤消防団員等の死亡の時から引き続き当該状態にあることを証する医師の診断書若しくはそのことを証する書類又はこれらの写し(様式第13号注意事項10の(6)の書類によつて明かである場合は添付を要しない。)
　　　(8)　遺族補償年金の受給権者が、当該遺族補償の事由となつた死亡について厚生年金保険法、国民年金法又は船員保険法の規定による遺族年金等の支給を受ける場合には、当該年金証書全文の写し
　　　(9)　遺族補償一時金を受ける権利を有する者のうち、条例第15条第1項第2号又は第3号に該当する者については、そのことを証する書類
　　　(10)　遺族補償一時金を受ける権利を有する者のうち、条例第15条第1項第3号に該当する者で、かつ、非常勤消防団員等の死亡の当時条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にある3親等内の親族については、その者が非常勤消防団員等の死亡の当時当該状態にあることを証する医師の診断書若しくはそのことを証する書類又はこれらの写し(様式第13注意事項10の(6)の書類によつて明かである場合は添付を要しない。)
　　　(11)　遺族補償一時金を受けることができる遺族のうち、条例第15条第1項第3号又は第4号に該当する者で、同条第3項の規定により、遺族補償一時金を受ける権利を有するに至つた者については、そのことを証する書類