様式第19号(第18条関係)
(表)

　　□年金
　　□一時金	遺族補償の請求及び受領についての代表者選任届出書	　	
		　	認定番号	第　　号	
　　赤穂市長
　下記のとおり代表者を選任しましたのでお届けします。	年　　月　　日　
届出者
住所
氏名	
非常勤消防団員等	種別	□非常勤消防団員　　□消防作業従事者　　□水防従事者
□救急業務協力者　　□応急措置従事者	
	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	事故発生の場所	　	事故発生年月日	年　　月　　日　	
代表者	住所	　	
	氏名	印	生年月日	年　　月　　日生	
	職業	　	電話番号	　	
代表者以外の受給権者	1	住所	　	
		氏名	印	生年月日	年　　月　　日生	
	2	住所	　	
		氏名	印	生年月日	年　　月　　日生	
	3	住所	　	
		氏名	印	生年月日	年　　月　　日生	
備考	　	
(裏)
　注意事項
　　1　該当する「□」にはレ印で示すこと。
　　2　受給権者とは遺族補償年金又は遺族補償一時金を受ける権利を有するものをいう。
　　3　「代表者以外の受給権者」の欄には代表者以外の受給権者全員を記入すること。