様式第20号(第19条関係)
遺族補償年金支給停止申請書
年　　月　　日　
　　赤穂市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり年金受給権者の所在が不明でありますので、遺族補償年金の支給停止を申請します。	
団員等
非常勤消防	年金証書番号	　	事故年度	　	
	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	生年月日	　	
権者
所在不明となつた受給	氏名	　	生年月日	　	
	最後の住所	　	
	死亡者との続柄	　	所在不明となつた年月日	　	
	所在不明となつたことについての詳細	　	
区分	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	
受給権者	　	・　・	　	　	
受給資格者	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
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　注意事項　1　年金証書番号が不明のときは記入しなくてもよい。
　　　　　　2　この申請書には、所在が1年以上明らかでないことを証明することができる書類を添付すること。