様式第21号(第19条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書
年　　月　　日　
　　赤穂市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり遺族年金の支給停止の解除を申請します。	
団員等
非常勤消防	年金証書番号	　	事故年度	年度	
	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	生年月日	　	
　受給権者所在不明となつていた	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	生年月日	　	
	死亡者との続柄	　	所在不明となつた期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	所在不明となつていた事由	　	
区分	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	
受給権者	　	・　・	　	　	
受給資格者	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
	　	・　・	　	　	
　注意事項
　　1　現住所に所在していることを証明できる書類をつけること。
　　2　遺族補償年金証書を添付すること。