様式第22号(第20条関係)
　	　　　(表)
葬祭補償費支払請求書	
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者		
		　	年　月　日	
　　赤穂市長
　下記のとおり葬祭補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名

個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	　　別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　月　　日	
初診	年　月　日	診断によつて死亡の原因である疾病の発生が確定した日	年　月　日	死亡	年　月　日	
傷病名及び傷病から死亡までの経過	　	
葬祭を行う者	氏名	生年月日	死亡者との続柄又は関係	葬儀費負担の有無	
	　	年　月　日	　	□　負担した
□　負担しない	
他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	　	支給される額	円	
葬祭補償費の額	円	葬祭補償費請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　月　　日	
※葬祭補償費支払額	円	※送金	年　　月　　日	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　非常勤消防団員等の死亡診断書、死亡検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し。ただし、行方不明となつたことにより死亡したものと推定される者にあつては、行方不明となつた事実及び年月日を証する書類(様式第18号に添付する場合には、添付を省略することができる。)
　　　(3)　葬祭を行う者が非常勤消防団員等の扶養親族でない場合には、その者の住民票の写し