様式第１号（第５条関係）
工場適地供給登録申請書
年　　月　　日
　赤穂市長　宛
申請者（個人の場合は住所、氏名）
所在地
会社名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

下記の物件を工場適地として登録したいので、赤穂市工場用地情報バンク設置要綱第５条　第１項の規定により申請します。
土地所在地	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
敷地面積	　　　　　　　　　　㎡　　　（　　　　　　　坪）	
建物の有無	□無
□有（工場・倉庫・事務所　　　　棟　建築面積　　　　　　㎡）	
用途地域等	□準工業地域　　　　　□工業地域　　　　　　□工業専用地域
□市街化調整区域　　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
建ぺい率等	建ぺい率　　　　　％　　　　　　容積率　　　　　％	
情報公開	市ホームページ等で情報を公開することに
□同意する　　　　　　□同意しない	
連絡先	会社名
担当者
TEL/FAX	
設置要綱第５条第３項に規定する項目	　□　赤穂市工場用地情報バンクの趣旨を理解した上、工場等の用に供する用地として活用し、地域の活性化に寄与できる者
　□　工場用地の転売及び転貸を目的としない者
　□　公序良俗に反さず活動を行う者
　□　赤穂市暴力団排除条例第２条第１号から第３号までに規定する暴力団及び　　暴力団員並びに暴力団密接関係者でない者
　□　政治性及び宗教性のある事業を行う団体ではない者	
特記事項	
	
注1.	該当する項目に☑を記入してください。
注2.	宅地建物取引業者に仲介を依頼している場合は、連絡先に記載してください。
注3.	説明すべき重要事項等がある場合は、特記事項に記載してください。
注4.	参考資料として、位置図、敷地図面、建物図面等を添付してください。