様式第23号(第21条関係)
　	　　　(表)

未支給の損害補償費支払請求書	　	
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者			
			　	年　月　日	
　　　赤穂市長
　　下記のとおり未支給の損害補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名

個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故発生日	年　　月　　日	
死亡した受給権者	ふりがな
氏名	　	
	死亡年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
未支給の損害補償の受給権者	住所	　	死亡した受給権者との続柄	　	
	ふりがな
氏名	　			
未支給の損害補償	種類	□療養補償　□休業補償　□傷病補償年金
　　　　　　□　年金
障害補償　　　　　　　　□介護補償
　　　　　　□一時金
　　　　　　□　年金
遺族補償　　　　　　　　□葬祭補償
　　　　　　□一時金
(年金たる損害補償のときは、年金支払決定番号)
　□ビ
　□シ　　　　―　　　―
　□イ	
	請求期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間　	
	請求金額	円　	

※種類	　	※受理	年　　月　　日	
※期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間	※送金	年　　月　　日	
※支払額	円　	※特殊公務災害	該当・非該当	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、損害補償の請求のため、この請求書の提出前に既に提出されている書類若しくは未支給の損害補償と併せて遺族補償又は葬祭補償を請求する場合には、当該遺族補償又は葬祭補償を請求するために提出すべき書類と同じ書類については添付を要しないこと。
　　　(1)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡を証する書類又はその写し
　　　(2)　未支給の損害補償が遺族補償年金以外の損害補償であるときは、次に掲げる書類
　　　　ア　未支給の損害補償の受給権者と死亡受給権者との続柄に関する市長の発行する証明書
　　　　イ　未支給の損害補償の受給権者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
　　　　ウ　未支給の損害補償の受給権者が、婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証する書類
　　　(3)　未支給の損害補償の受給権者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者がいないことを証する書類
　　　(4)　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の損害補償分についてまだ請求をしていなかつたときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類