様式第２号（第５条関係）
工場適地需要登録申請書
年　　月　　日
赤穂市長　宛
申請者
所在地
会社名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

工場適地の需要情報を登録したいので、赤穂市工場用地情報バンク設置要綱第５条第１項の規定により申請します。
希望敷地面積	　　　　　㎡ ～ 　　　　　㎡　　（　 　　　坪 ～ 　　 　　坪）	
買収、賃貸の希望	　□買　収　　　　　　　□賃　貸	
希望地域等	□準工業地域　　　　　□工業地域　　　　　　□工業専用地域
□市街化調整区域　　　□その他（　　　　　　　）	
希望条件等	

登録理由	

立地希望企業の概要	①所 在 地
②会 社 名
③代 表 者
④資 本 金
⑤業　　種
⑥事業内容	
設置要綱第５条　第３項に規定する項目	　□　赤穂市工場用地情報バンクの趣旨を理解した上、工場等の用に供する用地として活用し、地域の活性化に寄与できる者
　□　工場用地の転売及び転貸を目的としない者
　□　公序良俗に反さず活動を行う者
　□　赤穂市暴力団排除条例第２条第１号から第３号までに規定する暴力団及び　　暴力団員並びに暴力団密接関係者でない者
　□　政治性及び宗教性のある事業を行う団体ではない者	
注1.	該当する項目に☑を記入してください。
注2.	立地希望企業の概要は、可能な範囲で記載してください。
注3.	当該内容は赤穂市が責任を持つて管理を行い、利用目的以外には使用しません。