様式第24号(第22条関係)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	　　療養の現状報告書	
		　	年　月　日	
　　　赤穂市長
　　下記のとおり療養の現状を報告します。	報告者　住所・氏名

　　	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	　	事故発生日	年　月　日	
		療養開始日	年　月　日	
傷病名	　	
療養の経過	　	
日常生活の概要	　	
医師の証明	傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	　	
	傷病の経過及び治療方法の概要	　	
	傷病の現状	　	
	傷病の今後の見込み	　	
	　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印　	
　1　療養の開始後1年6月を経過した日において当該負傷又は疾病が治つていない者は、同日後10日以内にこの報告書を提出するものであること。
　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。