様式第25号(第23条関係)
□非常勤消防団員
　
□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	傷病補償年金定期報告書	年金支払決定番号	ビ－－	
			　年　月　日	
　　赤穂市長
　下記のとおり現状を報告します。	報告者　住所・氏名
	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	　	事故発生日　　年　月　日	
		療養開始日　　年　月　日	
傷病等級	第　　　　　　　　　　　　級	
障害の状況	　	
日常生活の概要	　	
医師の証明	傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	　	
	傷病の経過及び治療方法の概要	　	
	傷病及び障害の現状	
	　	　介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入してください
(日常生活の状態)	　	
		　①　行動能力	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□退院(単独歩行)できる	理由		
		　②　食事	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
		　③　用便	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
		　④　精神能力	□常に他人の厳重な注意を要する
□	随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない	理由		
		　⑤　言語能力	□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じあうことができる
□支障がない	理由		
	　	
	傷病及び障害の今後の見込み	　	
	　上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印	
受給関係
による
他の法令	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
	　	円	　	　年　月	　	
	　	円	　	　年　月	　	
〔注意事項〕
　1　この報告書は、毎年1回1月1日から同月末日までの間に提出するものであること。
　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　3　「障害の状況」及び「日常生活の概況」の欄には、最近1年間について記入すること。