様式第26号(第23条関係)
□非常勤消防団員
　
□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	障害補償年金定期報告書	年金支払決定番号	シ－－	
			　年　月　日	
　　赤穂市長
　下記のとおり現状を報告します。	報告者　住所・氏名
　	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	　	事故発生日　　年　月　日	
治ゆ年月日	　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　	
傷病等級	第　　　　　　　　　　　　級	
障害の状況	　	
日常生活の概要	　	
医師の証明	傷病の種類	　	
	障害の現状	
	　	　介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入してください
(日常生活の状態)	　	
		　①　行動能力	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□退院(単独歩行)できる	理由		
		　②　食事	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
		　③　用便	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
		　④　精神能力	□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない	理由		
		　⑤　言語能力	□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じあうことができる
□支障がない	理由		
	　	
	障害の今後の見込み	　	
	　上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印	
受給関係
による
他の法令	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
	　	円	　	年　月	　	
	　	円	　	年　月	　	
〔注意事項〕
　1　この報告書は、毎年1回1月1日から同月末日までの間に提出するものであること。
　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　3　「障害の状況」及び「日常生活の概況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　4　「医師の証明」の欄については、器質的障害のみの場合には、記入は必要でないこと。ただし、器質的障害のみの場合であつても介護補償を受けている者については、「障害の現状」の欄について記入が必要であること。