様式第27号(第23条関係)
□非常勤消防団員
　
□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	遺族補償年金定期報告書	年金支払決定番号	イ－－
	
			　年　月　日	
　　赤穂市長
　下記のとおり現状を報告します。	報告者　住所・氏名
	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故発生日	　年　月　日	
		死亡日	　年　月　日	
区分	ふりがな
氏名	生年月日	年齢	住所	死亡者との続柄	障害の有無	受給権者と生計を同じくしているか	
受給権者	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	　	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無		
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無		
受給資格者	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
	　	年　月　日	歳	　	　	有・無	いる・いない	
よる受給関係
他の法令に	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
	　	円	　	年　月	　	
	　	円	　	年　月	　	
〔注意事項〕
　1　この報告書は、毎年1回1月1日から同月末日までの間に提出するものであること。
　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　3　「有・無」及び「いる・いない」については、該当するものを□で囲むこと。
　4　この報告書に添付する書類
　(1)　受給権者と生計を同じくしている受給資格者については、その事実を証する書類
　(2)　受給資格者及びその者と生計を同じくしている受給資格者のうち、条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にある者については、そのことについての医師の診断書若しくはそのことを証する書類又はこれらの写し