様式第28号(第24条関係)
(表)
□非常勤消防団員
　
□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	年金に関する異動報告書	年金支払決定番号	ビ
シ－－
イ	
			　　年　月　日	
　　　赤穂市長
　下記のとおり年金に関する異動を報告します。	報告者　住所・氏名
	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故発生日	　　年　　月　　日	
異動内容	　	
異動した者の氏名	　	異動年月日	　　年　　月　　日	
備考	　	

(裏)
注意事項
　1　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　2　「ビ・シ・イ」については、該当するものを	　	で囲むこと。	
　3　「異動内容」の欄には、次の各号に掲げる事由を記載し、当該各号に定める書類を添付すること。
　　(1)　氏名に変更があつたとき……その者の住民票の写し
　　(2)　住所に変更があつたとき……その者の住民票の写し
　　(3)　傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者の障害の程度に変更があつたとき……障害の部位及び状況(図で示すことのできるものは図解すること。)、障害の程度に変更を生じた年月日、理由及び予想される傷病等級又は障害等級を記載した医師若しくは歯科医師の診断書又はこの写し
　　(4)　傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者が死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　(5)　遺族補償年金の受給権者又は受給資格者にあつては次に掲げるとき。
　　　ア　死亡したとき……その者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　　イ　婚姻(内縁を含む。)をしたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する市長の発行する証明書
　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(内縁を含む。)となつたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する市長の発行する証明書
　　　エ　離縁によつて死亡した非常勤消防団員等との親族関係が終了したとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する市長の発行する証明書
　　　オ　子、孫又は兄弟姉妹については18歳に達したとき(非常勤消防団員等の死亡の時から引続き条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にあるときを除く。)。
　　　カ　条例第12条第4項第1号に該当するに至つたとき(条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にあるときを除く。)。
　　　キ　非常勤消防団員等の死亡の当時条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にあつた夫、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹の当該状態がなくなつたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　　ク　条例第12条第4項第2号に該当するに至つたとき(55歳以上であるときを除く。)……その事実及び事実の生じた年月日を証する医師の診断書若しくはこれに代わる書類又はこれらの写し
　　　ケ　受給権者と生計を同じくしていた受給資格者が生計を異にしたとき。
　　　コ　生計を異にしていた受給資格者が受給権者と生計を同じくするにいたつたとき……その者の住民票の写し並びにその事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　　サ　非常勤消防団員等の死亡の当時胎児であつた子が出生したとき……その者の住民票の写し
　　　シ　所在が1年以上明らかでないとき、又は所在が明らかでないことにより遺族補償年金の支払いを停止された者の所在が明らかとなつたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　　ス　先順位又は同順位の他の遺族を故意に死亡させたとき……その事実及び事実の生じた年月日を証する書類
　　　セ　条例第13条第1項の規定により遺族補償年金を受ける権利が消滅した場合において、その権利が消滅した受給権者と生計を異にしていた次順位者が受給権者となつたとき……その者並びにその者と生計を同じくしている受給資格者の氏名及びその事実を証する書類並びにそれらの者の住民票の写し
　　(6)　同一の事由により支給されていた他の法律による年金の支給額に変更があつたとき……当該年金証書全文の写し
　　(7)　同一の事由により支給されていた他の法律による年金が支給されなくなつたとき……支給されなくなつた理由及び支給されなくなつた年月日を証する書類