様式第29号(第25条関係)
全治届
　　年　　月　　日　　
　　赤穂市長	
　	所属分団名及び階級又は住所	　	
氏名　　　　　　　　　　　
認定番号　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日から療養中のところ、このたび下記証明のとおり全治しましたので赤穂市消防団員等公務災害補償条例施行規則第25条の規定に基づき届出します。	
主治医の証明事項	傷病名	　	
	療養開始	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
	全治	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
	障害が残つた場合	その部位及び状態	
　　上記のとおり証明します。
　　年　　月　　日
医療機関名及び所在地　　　　　　　
主治医　　　氏名　　　　　　　　印