様式第8号(第12条関係)
　　年　　月分　赤穂市障害者等移動支援事業利用実績記録票
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	利用決定障害者氏名
(児童氏名)	　	事業者番号	
												　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
契約利用量	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担上限額			
円			

日付	曜日	利用実績時間	算定時間数	派遣人数	利用者負担額	給付費移行額	利用者確認欄	備考	
		開始時間	終了時間	時間						
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合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

給付費請求額明細書	
内容	単価	時間数	算定額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
当月算定額合計(①)	　	
当月利用者負担額合計(②)	　	
当月給付費請求額(①－②)	　	

　	　	枚中	　	枚目