様式第1号(第4条関係)

身体障害者自動車運転免許取得費助成申込書

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　赤穂市身体障害者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱による助成を受けたいので下記のとおり申し込みます。

記

氏名	　	生年月日	　	
職業	　	　	
身体障害者手帳番号	　	身体障害者手帳交付年月日	　	
障害名	　	障害等級	　	
教習予定自動車教習所名	　	教習開始予定年月日	　	
自動車運転免許を必要とする理由