様式第3号(第5条関係)

赤穂市身体障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　赤穂市身体障害者自動車運転免許取得費助成を下記のとおり交付されるよう申請します。

申請額　　　　　　　　　　円

承認番号	第号	
免許証取得状況	免許証番号	　	
	免許交付年月日	年　　月　　日　	
	教習を受けた自動車教習所名	　	
	取得に要した費用の総額	円