様式第5号(第7条関係)

身体障害者自動車運転免許取得費助成金請求書

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり請求します。

請求金額　金　　　　　　　　　　円

内容	　	
領収書	別紙のとおり	
金融機関名	　	口座番号	普通・当座
NO.	
支店名	支店	フリガナ	　	
		名義人