様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　　　　宛

議員名　　　　　　　　　　　

政務活動費交付請求書

　　赤穂市議会政務活動費の交付に関する規則第5条の規定により、下記のとおり政務活動費を請求します。

記

　1　金　　　　　　　　　　円