様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日
赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金支給申請書
　　赤穂市長　宛
　　赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金支給要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ
氏名		フリガナ
通称名	　	
	住所	赤穂市	
	生年月日	　　年　　月　　日	電話番号	　　　（　　　　）	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　銀行・金庫・組合・農協　　　　　　　　支店	
	預金種別	1　普通　　2　当座	口座番号	　	
	フリガナ口座名義	　	
配偶者	住所	　	主な扶養義務者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　		フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日		生年月日	　　　年　　月　　日	
「配偶者」の欄は、あなたの夫又は妻について記入してください。
「主な扶養義務者」の欄は、主としてあなたの生計を維持している子、孫、兄弟姉妹が
おられる場合に記入してください。	
※備考	
※印欄は記入しないでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※□ 本人確認
申請時には、本人確認書類の提示が必要です。