様式第2号(第6条関係)
年　　月　　日
公的年金等未受給状況申立書
　　赤穂市長　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり相違ありません。なお、赤穂市が記載内容について、調査確認を行うことに同意します。
記
国籍	国名：	外国人登録をした日	年　　月　　日	
日本国籍を取得した日　　　　［※帰化された方のみ記入］	年　　月　　日	
日本を出国した日
日本に帰国した日	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	※昭和36(1961)年4月1日以降に日本に帰国した人のみ記入	
　次のいずれかを受給しているときはその種類と金額等を記入してください。
　◇国民年金　　◇厚生年金　　◇共済年金等の年金　　◇恩給等
　◇その他の年金等　　◇赤穂市外国籍障害者等福祉給付金
　◇他の市町村の外国籍高齢者・障害者等福祉給付金
・受給していない
・受給している　　種類(　　　　　)、番号等(　　　　　)、金額(　　　　　円)
　　　　　　　　　※年金証書等の写しを添付してください。	
生活保護受給の有無	無・有　(有りの場合　　年　　月　　日から)	
前年（　　年）所得の状況	区分	申請者
(あなた)	配偶者
　(あなたの夫か妻)　	扶養義務者
(あなたの生活を
支える家族)　	
	前年の所得額(1～6月の間に申請される場合は前々年の所得額)	円	円	円	
	扶養している人数
　(そのうち70歳
以上の人)	人 
(　　　　　人)	人 
(　　　　　人)	人 
(　　　　　人)	
　　　　　 　 ※職員記入欄 □ 本人確認