様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日
赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金現況届
　　赤穂市長　宛
受給者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　）　　　
　　下記のとおり現況を届け出します。なお、赤穂市が記載内容について調査確認を行うことに同意します。
記
　	（ありの場合には、変更後の内容を記入してください。）	
氏名の変更	なし	あり	　	
住所の変更	なし	あり	　	
配偶者又は主な扶養義務者の変更	なし	あり	※現在の配偶者と主な扶養義務者の氏名・生年月日を記入
　配偶者(氏名　　　　　　　 生年月日　　　　　　　)
　主な扶養義務者
　　　　(氏名　　　　　　　 生年月日　　　　　　　)	
生活保護の受給	なし	あり	　　　年　　　月　　　日から受給開始	
公的年金等の受給	なし	あり	公的年金等の種類・番号等(　　　　番号　　　　　　　)
　　　年　　月　　日から受給、年額(　　　　　　　円)
　※年金証書等の写しを添付してください。	
給付金振込先の変更	なし	あり	※変更後の振込先を記入してください。
・金融機関名　　　　銀行・金庫・組合・農協　　　　　支店
・預金種別　　　　　1　普通　　2　当座
・口座番号　　　　　　　　　　
・口座名義　　　　　　　　　　　(フリガナ　　　　　　)	
前年の所得	申請者	　　年の所得額　　　　　円・扶養人数　　人(うち70歳以上　　人)	
	配偶者	　　年の所得額　　　　　円・扶養人数　　人(うち70歳以上　　人)	
	扶養義務者	　　年の所得額　　　　　円・扶養人数　　人(うち70歳以上　　人)	
 届出時には本人確認書類の提示が必要です。　　　　　　　　 ※職員記入欄 □ 本人確認