様式第6号(第9条関係)
年　　月　　日
赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金資格要件変更届
　　赤穂市長　宛
受給者　住所　　　　　　　　　　　
(届出者)　　　　　　　　　　　　　
受給者　氏名　　　　　　　　　　　
(届出者)　　　受給者との続柄(　　)　
電話番号     ( 　　)　　　
下記のことについて、変更(異動)が生じましたので届け出ます。
記
　変更(異動)のあつた項目だけについて記入してください。
フリガナ
受給者氏名	　	
受給者の死亡	　死亡年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
氏名の変更	フリガナ
　(変更後)	
住所の変更
(転出など)	　(変更後)	
配偶者又は主な扶養義務者の変更	※変更後の氏名・生年月日を記入してください。
配偶者(氏名　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　)
扶養義務者(氏名　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　)	
生活保護の受給	年　　　月　　　日から受給開始	
公的年金の受給開始又は受給額の変更	公的年金(・種類　　　　　　　　　　　・番号　　　　　　　　　　　　　　 ・年額　　　　　円)を　　年　　月　　日から受給
※年金証書の写しを添付してください。	
給付金振込先の変更	※変更後の振込先を記入してください。
・金融機関名　　　　　　　銀行・金庫・組合・農協　　　　　支店
・預金種別　　1　普通　　2　当座
・口座番号　　　　　　　　　
・口座名義　　　　　　　　　(フリガナ　　　　　　　)	
所得額等の変更	・申請者　　年所得額　　　　　　 　　円・扶養人数　　人
(うち70歳以上　　人)　
・配偶者　　年所得額　　　　　　　　 円・扶養人数　　人
(うち70歳以上　　人)　
・扶養義務者　　年所得額　　　　　　　　 円・扶養人数　　人
(うち70歳以上　　人)　	
その他の変更	　	(変更年月日)　　　　年　　月　　日	

 届出時には本人確認書類の提示が必要です。　　　　　　  ※職員記入欄 □ 本人確認