様式第9号(第13条関係)

年　　月　　日

赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金未支給請求書

　　赤穂市長　宛
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄(　　　　　　)
電話番号　　（　　　）　    

　　赤穂市外国籍高齢者等福祉給付金支給要綱第13条の規定に基づき、未支給金について下記のとおり請求します。

記
受給者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
未支給金の請求内容	未支給期間	年　　　月分　～　　　年　　　月分	
	未支給金額
(請求額)	円　　　　　 	
未支給金の払込先	金融機関名	　　　　　　　　銀行・金庫・組合・農協　　　　　　支店	
	預金種別	　　　1　普通　　　2　当座	
	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義	　	
請求者以外の生計同一者の有無等	　・あり(死亡した受給者との続柄：　　　　　)
　・なし	
 提出時には本人確認書類の提示が必要です。　　　　　　　※職員記入欄 □ 本人確認