様式第10号(第8条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	療養補償費支払請求書
(歯科用)	請求第　回(　年　月分)	
			年　　月　　日	
　赤穂市長
下記のとおり療養補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　　　月　　　　日　　　　	
　	傷病名部位	　	初診	年　　月　　日　　　	
			転帰	治ゆ	中止	死亡	継続	転医	
			療養期間	年　月　日から　年　月　日まで	
			診療実日数	日	
	診療の内容	※審査	　	
	初診	　　　　　　時間外　　　　休日　　　　深夜　　　　乳・心	点	点	　この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日	
	再診	　　　　　　時間外　　　　休日　　　　深夜　　　　乳・心　　　　指導(　　日)	　	　		
	投薬・注射	内・とん・外・注	処	×	　	　		
	レ線
・
検査	パ	×
×	模	×
×	EMR	×
×
×
×	Fit　　×
平測　　×
S簡培　　×	EPP	×
×	その他	　	　	　		
		全顎　　　枚
標　　×	EPT　　　×
CDT　　　×				CT　　　×
CAT　　　×						
歯科医師の証明	処置及び手術	即処　　　×	普処　　　×	履罩　　　×	除去　×　×	知覚過敏　×	圧排　　　×	ラバー　　×	　	　		
		　　　×
抜随　×
　　　×	　　　×
根治　×
　　　×	　　　×
拡大　×
　　　×	　　　×
根充　×
　　　×	　　　×
即充　×
　　　×	　　　×
失即充×
　　　×	生切　×	根管形成	×
×
×	加圧根充	×
×
×	　	　		
								失切	×
×								
		歯石除去　×　×	PCur　　×　×	膿漏処置　　×	GEct　　　×	FOp　　×　×	　	　		
		抜歯	　乳　×　前　×　臼　×　難　×埋　×	WZ　　×　×	Gp　　×	　	　		
		切開	　　×　　×	AEct　　×	咬調　　×	軟外処　×　×	後出血　　×	　	　		
		その他	　	特定薬剤	　	　	　		
	麻酔	伝麻　　　×	浸麻　　　×	IS　　　×	その他	　	　		
	　	歯冠形成	(生活)	鋳	×
×	　(失活)	鋳	×
×	補診　×	印象　×　×　×　×　×　×　×	＋　×	　	　		
									咬合　×　×　×　×	＋　×	　試適　×　×　×				
				硬　　×
乳　　×
ジ　　×
帯　　×		硬　　×
乳　　×
ジ帯　×
コア　×							
							充填	　	隣加	　	調整	×
×
×				
									EE	　						
	歯冠修復及び欠損補綴								EB	　	監視	×				
				根面・高洞　　　 × 　×			ピン	　						
		修復
鋳造歯冠	14K	×	×	×	×	装着材料	×
×
×
×
×
×	　	　		
			パ・ニ大	×	×	×	×	×	×	×						
			パ・ニ小	×	×	×	×	×	　　×　　　　　×　　　　×						
			他大	×	×	×	×	×	×	×						
			他小	×	×	×	×	×	　　×　　　　　×　　　　×						
		金属冠	圧印	パ大×	パ小×	他　×	鋳×充	パ大×	パ小×	他　×	乳　×						
		継続歯	14K　×	パ・ニ　×	他　×	陶　×	レ　×	ジ　×	硬ジ　×						
		ダミー	前	14K　×　他　×
パ・ニ　×　レ　×	臼	パ・ニ大×パ・ニ小×
他大　　×他小　　×	装着	×
×	パー	鋳　　　×	人工歯	×
×
×
×
×
×	　	　		
										屈パ	上　×
下　×						
		有床義歯	1～4歯×12～14歯×
5～8歯×総義歯×
9～11歯×　ゆ　×	リペース	1～4歯×12～14歯×
5～8歯×総義歯×
9～11歯×　ゆ　×	床修理	×
×
×									
									特　　　×
不　　　×					所在地　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印　	
	　	鉤	鋳造鉤	14K	××
××	パ	××
××	線鉤	双	14K×特×
パ×不×	アリ
レスト	14K×特×
パ×不×	パ特不
ナシ
レスト	×
×
×	パ特不
スパー
フツク	×
×
×	　	　		
		再装着　×	装着　　×	ろう　　×	修理　×　×	強　　×　×	保　　　　×	TeK　　　×	　	　		
		その他	　	　		
　	その他	　	　	　		
	摘要	　	合計		
			　	　		
	附添看護が行われた場合	看護師等を求めた理由	　	他の法令による受給関係	法令の名称等	　	1点単価

円　　銭		
		看護師等が医師又は看護師の指揮下にあつたことの有無	□有
□無	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間		支給される額	点			
		泊り込みが行われた場合(徹夜勤務の場合を除く。)	必要とした理由	日数

日		一部負担金額	初診	円	※決定(＠)

円		
		徹夜勤務が行われた場合	必要とした理由	日数

日			入院	円			
看護料	年　　月　　日～　　年　　月　　日　　日間	□看　□准看　□補助　□介助	円	※　　　円	
移送費	から　　　　　　　　まで　　　　　　　　　km　　　　　　　　回	円	※　　　円	
上記以外の療養費	円	※　　　円	
療養補償費の額	円	療養補償費請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※療養補償費支払額	円	※受理	年　　　月　　　日	※送金	年　　　月　　　日	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　「請求第　回(　　年　　月分)」の欄には、同一傷病についての請求回数及び当該請求に係る診療年月を記載すること。
　　3　該当する「□」にはレ印で示すこと。
　　4　「治ゆ・中止・死亡・継続・転医」、「時間外・休日・深夜・乳・心・指導」、「内・とん・外・注」、「根面・窩洞」及び「鋳・充」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「歯科医師の証明」の欄には、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)に定める様式第5による診療報酬明細書に記載する場合と同様の要領により記載すること。
　　　　なお、「歯科医師の証明」の欄の記載に代えて同様事項を記載した歯科医師の証明書を添付してもよいこと。
　　6　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　生血の輸血が行われた場合は、血液代としての支払額を証する書類
　　　(3)　「看護料」を請求する場合
　　　　ア　看護料としての支払額及びその明細を証する書類
　　　　イ　看護師又は准看護師により看護が行われた場合は、免許証の写し
　　　(4)　「移送費」を請求する場合は、移送費の支払額及びその明細(移送の年月日、移送の区間、距離、移送の方法、区間毎の料金等)を証する書類
　　　(5)　「上記以外の療養費」を請求する場合は、支払額及びその明細を証する書類