様式第7号(第12条関係)
赤穂市障害者等移動支援事業利用給付費　請求書

　赤穂市長	
　	請求金額	　	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
　	内訳	　	　	　	年	　	　	月分	　	
		請求費名	件数	金額	　	
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		合計	　		
　上記のとおり請求します。	　　年　　月　　日	
　	請求事業者	住所
(所在地)	〒	　	
		電話番号	　		
		名称	　		
		職・氏名