様式第1号(第6条関係)

赤穂市配食サービス事業利用申請書

年　　月　　日

　　赤穂市長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　赤穂市配食サービス事業を利用したいので、下記のとおり申請します。

記
対象者	氏名	生年月日	連絡先(電話番号)	
	　	(　歳)	　	
	住所

　赤穂市　　　　　　　　　　　番地	緊急時連絡先(親族等)

家族状況	氏名	年齢	続柄	自宅付近の略図
(目印になるもの)	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
申請の理由	既往症・現症状	
　1食当たりの料金のうち、一部負担金300円を負担します。
　入院、旅行等により利用しない場合は、配食事業者に事前連絡します。	
民生委員意見

民生委員氏名