様式第１号（第６条関係）

小児慢性特定疾病等医療費支給申請書

年　　　月　　　日　

　　赤穂市長　宛

住所
申請者    氏名　　　　　　　　　　　　　
（保護者）  対象者との続柄
電話　　　　　（　　　　）

下記のとおり相違ありませんので、関係書類を添えて小児慢性特定疾病等医療費の支給を申請します。
審査に当たり加入医療保険情報等の関係公簿を調査（個人番号制度による情報連携を含む。）すること及び関係機関へ照会を行うことに同意します。	
個 人 番 号		
対象者	氏　名	生 年 月 日	
		年　　　 月　　　 日 	
医療機関等	□ 別添のとおり
名称
所在地	入院
・
通院	年　　月　　日 
年　　月　　日 
（　　　　　　）日間 	
支給区分	□　小児慢性特定疾病医療支援　　　　□　難病法に基づく特定医療
□　指定訪問看護（経過措置）	
なお、小児慢性特定疾病等医療費は、下記の預貯金口座に振り込んでください。	
振込先
金融機関	銀行
金庫・組合
農業協同組合	本店
支店	口座番号	普通
当座	
			（フリガナ）		
			口座名義		
加入医療保険	保険者名	保険者番号	被保険者等記号・番号	被保険者氏名	
			記号
番号		
※ 審  査	総点数	領収書金額
⒜	付加給付額等
⒝	支給決定額
⒜－⒝	
	点	円	円	円	
支　給　決　定	係	係長	課長	支払年月日	
					
※印欄は記入しないでください。　　　　　　　　　　　　　　※□本人確認（□うち内容によるもの）
提出時には本人確認書類の提示又は写しの提出が必要です。