様式第8号
　　　　　　　　　　　　　　　請書	収入印紙	
年　　月　　日
　　赤穂市長
　　　　　　　　　　宛
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
　　下記契約については、赤穂市財務規則（昭和39年赤穂市規則第6号）及び赤穂市契約規程（昭和39年赤穂市訓令甲第3号）に従って、信義をまもり誠実にこれを履行します。もし、違背することがあつたときは、契約の解除、違約金の徴収その他の処分を受けても異議がありません。
記
1　契約の目的	　	
2　契約の内容	　	
3　契約金額	￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額)	
4　契約保証金	　　￥	
5　	履行(納入)期間	　着手　　　　年　　　月　　　日
　完成　　　　年　　　月　　　日	
6　	履行(納入)場所	　赤穂市	
7	建 設 発 生 土
の 搬 出 先 等	建設発生土の搬出先について、仕様書に定めがある場合は、その定めに従うものとする。	
8　その他	　	

（暴力団排除措置にかかる特記事項）
1　発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により受注者に損害が生じても、発注者はその損害の責を負わないものとする。
⑴　役員等(受注者が個人である場合にはその者その他経営に実質的に関与している者を、受注者が法人である場合にはその役員、その支店又は常時建設工事の請負契約を締結する事務所の代表者その他経営に実質的に関与している者をいう。以下において同じ。)が、暴力団（赤穂市暴力団排除条例（平成24年赤穂市条例第11号。以下「条例」という。)第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下において同じ。）又は暴力団員（条例第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下において同じ。）であると認められるとき。
⑵　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていると認められるとき。
⑶　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。
⑷　役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていると認められるとき。
⑸　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。
⑹　下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が第1号から第5号までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。
⑺　受注者が、第1号から第5号までのいずれかに該当する者を下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としていた場合(第6号に該当する場合を除く。)に、発注者が受注者に対して当該契約の解除を求め、受注者がこれに従わなかったとき。
2　前項の規定により契約が解除された場合においては、受注者は、契約金額の1/10に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。