様式第２号（第５条関係）

レンタルル－ム等施設建築等事業計画届出書

                                                         　　　　年　 月　 日
赤穂市長　宛　　　　　　

届出者　住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　 　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ                　　　　　　

 　赤穂市レンタルルーム等施設の建築等の規制に関する指導要綱第５条第１項の規定に
より、レンタルル－ム等施設（レンタルル－ム類似施設・パチンコ店・ゲ－ムセンタ－）の建築等（新築・増築・改築・用途変更）について、関係書類を添えて届け出ます。
	
施設の設置場所		
施 設 の 使 用 目 的		
施設計画地の用途地域		

施 設 の 計 画 模 様

	①敷 地 面 積	            ㎡	②	            ％	
	③建 築 面 積	            ㎡	④延建築面積	          　㎡	
	⑤施 設 構 造	                        造　　　 　　　 階建	
	⑥容積率	                                          ％	
	⑦駐車場及び駐輪場面積	        　　　㎡(　　　　台収容)
    　　　　　㎡(　　　  台収容)	
	⑧	              ㎡，      　 　 ％	
遊 技 施 設 の 種 類		
				
施設着工予定時期	                　　 年　 　　 月  着工予定	
　備考   届出に際しては、次の図書のほか同要綱第５条第２項に規定する誓約書及び地元説明会開催結果報告書を添付すること。
       ①　付近見取図             　　　　　②  配置図（駐車場、駐輪場及び緑地を含む。）
   　　③  各階平面図              　　　　 ④  ２面以上の立面図
　 　　⑤  広告物・照明設備等に関する図面   ⑥  施設の管理運営計画書
　 　　⑦  その他市長が必要と認める書類