様式第１号（第８条関係）
　　年　　月　　日

赤穂市お試し暮らし住宅利用申請書

赤穂市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

　赤穂市お試し暮らし住宅事業実施要綱第８条第１項の規定により、添付書類を添えてお試し暮らし住宅の利用を申請します。
記

区　　分	□新　規・□２回目以降（　　回）	
自動車の有無	□有・□無	
利用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　（　　泊　　日）	
利用者の氏名	申請者との関係	生年月日	特記事項	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)	本　人	
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
　　　　年　　月　　日		
				
※申請者の身分証明書（個人番号カード、運転免許証等）の写しを添付すること。
※本事業の対象者要件確認のため、申請に関し必要な情報を市職員が調査することに同意すること。
※裏面の遵守事項について確認し、署名の上提出すること。

（裏）
（遵守事項）
利用方法
１　チェックイン（当日受付）について
　チェックインは午後２時から午後５時までとなりますので、利用者は、午後２時から午後５時までの間に赤穂市役所へお越しください。その際、事前に交付済の利用許可書を提示し、利用料金を現金で納付してください。確認後に住宅の鍵を渡します。到着時刻が午後５時を過ぎる場合は、必ず事前に連絡ください。
２　チェックアウト（明渡し）について
　明渡し時間は午前９時から午前１０時までとなっています。明渡しの際に職員が立会いますので、住宅内を清掃しごみを指定の場所に出しておいてください。
事前に渡しています「お試し暮らし住宅利用報告書」にご協力ください。
３　利用上の注意
　⑴　犬、猫等のペットを連れての利用はお断りします（ただし、盲導犬、介助犬又は聴導犬は除きます。）。
　⑵　住宅内は禁煙です。なお、火気の取扱いには十分ご注意ください。
　⑶　近隣への迷惑行為は厳重に禁止します。また、近隣住民とは良好な関係に努めるようお願いします。
　⑷　利用期間中に起きた利用者の故意又は過失による事故については、利用者の責任となります。
　⑸　利用者の責めに帰すべき理由により住宅、設備、備品等を破損し、汚損し、又は滅失したときは、
直ちに報告してください。なお、原状回復又はそのための費用については自己負担となります。
　⑹　設備の維持管理に努め、清掃等を確実に行ってください。清掃道具や備品は元の場所に戻してくだ
さい。
⑺　ごみは決められた袋に入れて決められた日時に所定の場所へ置いてください。
　⑻　外出及び就寝の際には戸締りを忘れず、貴重品の管理にも十分注意してください。
　⑼　調味料、洗面用具等の生活消耗品は備え付けていませんので、利用者でご準備ください。
４　利用許可の取消しを行う場合
　⑴　資格を満たさない場合
　　ア　市外在住で赤穂市への移住を希望し、かつ、短期間の生活体験を目的としていない場合
　　イ　住宅敷地内の維持管理を適切に実施しない場合
ウ　赤穂市暴力団排除条例第２条第２号又は第３号に規定する者である場合
　⑵　近隣の住民に迷惑を及ぼす行為をしたとき
　⑶　お試し暮らし住宅の利用趣旨に反する使用を行った、又は行う恐れのあるとき
　⑷　市長が住宅の管理上必要があると認められるとき

以上のことについて、その内容につき同意しました。
また、明渡しの請求があった際には、これに速やかに応じます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名