様式第４号（第１１条関係）
年　　月　　日

赤穂市お試し暮らし住宅利用変更申請書

赤穂市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話
　

　　　　　年　　月　　日付第　　　　号における赤穂市お試し暮らし住宅利用許可について、下記のとおり変更申請します。
　
記

変更項目	変　更　内　容	備　考	
利用期間	年　月　日から　　年　月　日まで（　泊　日）		
利用者	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名

生年月日　　　年　　月　　日		
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名

生年月日　　　年　　月　　日		
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名

生年月日　　　年　　月　　日		
その他