様式第17号(第15条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	　介護補償費支払請求書	
		　	□新規　□継続	
　　赤穂市長
　下記のとおり介護補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名

個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故発生日	年　　月　　日	
(受けている年金の種類)
□　傷病補償年金(傷病等級第　級第　号)
□　障害補償年金(障害等級第　級第　号)	(年金支払決定番号)
　ビ　──　　──
　シ　──　　──	
介護を要する状態の常時又は随時の別	□　常時介護を要する状態
□　随時介護を要する状態	
請求内容	請求対象年月	介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無	介護費用として支出した額	請求月額	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
介護を受けた場所	□　居宅
□　病院・施設等(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　入院・入所期間　　　　年　月　日～　　年　月　日	
た者
介護に従事し	氏名	請求者との続柄又は関係	請求者が介護を受けた期間	
	　	　	年　月　日～　　年　月　日	
	　	　	年　月　日～　　年　月　日	
	　	　	年　月　日～　　年　月　日	
介護補償費請求額	円	

※介護補償費支払額	　	※受理	年　月　日	
		※送金	年　月　日	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記入しないこと。また、該当する「□」にレ印を記入すること。
　　2　「請求内容」の欄の「請求対象年月」、「介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無」、「介護費用として支出した額」及び「請求月額」の項には、一の月ごとに記入すること。なお、当該欄が不足する場合には、別葉にしても差し支えないこと。
　　3　「介護に従事した者」の欄には、介護費用を支出せずに介護を受けた日がある場合に当該介護を行つた者について記入すること。なお、当該欄が不足する場合には、別葉にしても差し支えないこと。
　　4　この請求書に添付する書類
　　　(1)　障害を有することに伴う日常生活の状態に関する医師又は歯科医師の診断書。ただし、第2回目以後の請求において介護を要する状態の常時又は随時の別に変更がない場合には、省略することができる。
　　　(2)　介護補償を受けようとする期間における介護の事実並びに当該介護に従事した者の氏名及び請求者との続柄又は関係を記載した書類。ただし、第2回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日があり、当該介護を行う者が前回の請求における介護補償費請求書に記載された者と変更がない場合で、当該月に係る介護補償の請求月額が85,490円(随時介護を要する状態にあるときは42,700円)であるときには、その月に係る当該書類の添付を省略することができる。
　　　(3)　介護費用を支出して介護を受けた日がある場合にあつては、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月に支出した額を証明することができる書類。ただし、第2回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がある場合で、当該月に係る介護補償の請求月額が85,490円(随時介護を要する状態にあるときは42,700円)であるときには、その月に係る当該書類の添付を省略することができる。