様式第３号の２（第６条関係）
採用証明書

以下の者を採用したことについて証明します。
１　採用者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
２‐１　採用活動情報（交通費申請の場合）
面接・試験日	　　　年　　　　月　　　　日	
実施場所	会社住所と同じ　　　・　　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください。）	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の1日分について記載してください。支給していない場合は０と記載してください。）
　　　　　　　　　　　　　円	
２‐２　赴任情報（移転費申請の場合）
採用者住所
（移転前）		
採用者住所
（移転後）		
移転費支給額	（※支給していない場合は０と記載してください。）
　　　　　　　　　　　　　円	
３　就業条件等
入社日	　　　年　　　　月　　　　日	
勤務先所在地		
勤務地に関する特記事項	該当する場合はチェックを付けてください。※

　□転勤・出向・研修等による、市町間の住民票の異動が必要な勤務地の変更がない。
　（勤務地限定型社員である、勤務地が１か所であるなど）	
※地方就職支援金の要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。	
年　　月　　日　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　
　担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　

（以下は、申請者が記載してください。）
上記内定を承諾し、地方就職学生支援事業費補助金を申請します。	
申請者氏名：