様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　
　赤穂市長　宛

地方就職学生支援事業費補助金交付申請書兼請求書

　赤穂市地方就職学生支援事業費補助金交付要綱第6条の規定により、補助金の交付を申請（請求）します。

１　申請者欄
フリガナ	　	生年月日	
氏名	　	　　　　年　　月　　日	
住所	〒	　電話番号	　	
メールアドレス	　	
在籍大学・学部
大学院		

２　地方就職支援金の内容（該当する欄に〇を付けてください。（両方の申請も可能））
交通費		移転費		

３‐１　（交通費申請の場合）就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	　　　　年　　　　月　　　　日	
内定日	　　　　年　　　　月　　　　日	

３‐２　（交通費申請の場合）移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名、駅名、空港名等）		

					

					

４　（移転費申請の場合）移転の内容
日付	　　　　年　　　　月　　　　日	
移住元住所		
移住先住所		
引越業者名		
費用	　　　　　　　　　　　　　　円	
就業先	企業名		
	所在地		

５　補助金の振込口座
振込先金融機関名	銀行・信用組合
金庫・農協	本店
支店
出張所	
金融機関・支店番号		口座番号		
口座種類	普通　・　当座	
口座名義人	（フリガナ）	
※ 本人名義の口座に限る。

６　交付申請（請求）額
交付申請（請求）額	金　　　　　　　　　円	

＜添付書類＞
・個人番号カード等の写真付き本人確認書類
・卒業・修了証明書（卒業又は修了日が就業開始日から１年以内のもの）
※在学中に交通費を申請する場合は在学証明書（卒業年次の確認ができるもの。学年の記載がない場合には、発行済みの証明書に加筆・捺印（公印）すること。）
・交通費又は移転費の領収書
・就職先企業による証明書（新規採用者であること、対象経費の支給がないこと、申請者本人による当該企業への就職及び就業継続の意思の宣誓）
　※勤務地限定型社員としての採用の場合は、その旨が併せて記載されているもの
・移住元の住所を確認できる書類（住民票、賃貸住宅の賃貸借契約書（卒業年度の複数月の家賃の振込明細や引き落とし履歴を併せて提出）、卒業年度の複数月の公共料金領収書等）
・補助金の振込口座の預金通帳又はキャッシュカードの写し（振込口座の情報が確認できるもの）