様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（建設工事　受注者用）
誓　約　書

下記１の赤穂市発注工事請負契約（以下「本工事契約」という。）の締結に当たり、赤穂市暴力団排除条例（平成２４年赤穂市条例第１１号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記２のとおり誓約する。
なお、発注者がこの誓約書の写し及び下記２(8)の情報を所轄の警察署長（以下「警察署長」という。）に提供すること、発注者が警察署長に下記２(1)及び(2)に関して意見照会すること並びに警察署長から得た情報を発注者が他の業務において暴力団を排除するために利用することについて同意する。

記
１　工事名

２　誓約事項
(1) 受注者は、次のアからウまでに該当しないこと。
ア　条例第２条第１号に規定する暴力団
イ　条例第２条第２号に規定する暴力団員
ウ　条例第２条第３号に規定する暴力団密接関係者
(2) この建設工事の一部について締結する請負契約及び資材又は原材料の購入契約その他のこの契約の履行に伴い締結する契約（以下「下請契約等」という。）を締結するに当たり、前号のアからウまでに該当する者（以下「暴力団等」という。）を契約の受注者としないこと。
(3) 受注者は、下請契約等（受注者が本工事契約の履行に伴い締結する下請契約等を一次下請契約等として、以下、下請契約等が数次にわたるときは、そのすべての下請契約等を含む。以下同じ。）の受注者が暴力団等と下請契約等を締結しないよう指導し、二次以下の下請契約等の受注者が暴力団等であることが判明したときには、その旨を発注者に報告するとともに、当該下請契約等の発注者に対しその者を当該下請契約等から排除するよう要請すること。
(4) 受注者が前３号のほか、本工事請負契約書及び本工事契約に係る各条項に違反したときには、契約の解除、違約金の請求その他の発注者が行う一切の措置について異議を述べないこと。
(5) 受注者は、下請契約等の受注者から、この誓約書に準じた発注者に対する誓約書を各下請契約等の締結後直ちに提出させて保管し、当該誓約書を本工事請負契約書の規定による工事が完成した旨の通知をする時までに発注者に提出すること。
(6) 受注者は、下請契約等の受注者が誓約書を提出していないことが判明した場合には、直ちにその提出を求め、下請契約等の受注者が応じないときは、その旨を発注者に報告すること。
(7) 発注者が、第５号により下請契約等の受注者から提出させて保管することとした誓約書を提出するよう求めたときには、直ちに提出すること。
(8) 発注者が、受注者又は下請契約等の受注者が暴力団等に該当するのかを確認するために、その役員等（受注者又は下請契約等の受注者が、個人である場合にはその者その他経営に実質的に関与している者を、法人である場合にはその役員、その支店又は常時建設工事の請負契約を締結する事務所の代表者その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）についての名簿その他の情報の提供を求めた場合には、受注者はその役員等の承諾を得て速やかに必要な情報を発注者に提出すること。
(9) 受注者は、本工事契約の履行に伴い、暴力団等から工事の妨害その他の不当な手段による要求（以下「不当介入」という。）を受けたときには、発注者に報告するとともに警察署長に届け出て、捜査上必要な協力を行うこと。
(10)　受注者は、下請契約等の受注者に対し、当該下請契約等の履行に伴い不当介入を受けたときには、受注者に報告するとともに警察署長に届け出て、捜査上必要な協力を行うよう指導すること。
(11)　受注者は、下請契約等の受注者から不当介入を受けたという報告を受けたとき及び下請契約等の受注者が当該下請契約等の履行に伴い不当介入を受けたことを知ったときには、発注者に報告するとともに警察署長に届け出て、当該下請契約等の受注者とともに捜査上必要な協力をすること。

　　　　年　　月　　日

（あて先）赤　穂　市　長
（受注者）
住　　　所
（所在地）
氏　　　名
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役員一覧表（誓約書２(8)関係）
【記載方法】
①　記載例に従って、役職、氏名、フリガナ、生年月日を記載してください。
②　個人事業者の場合には代表者を、法人の場合にはその役員又はその支店若しくは常時建設工事の請負契約等を締結する事務所の代表者を記載してください。

役職	氏名	フリガナ	生年月日	
			
    年　　月　　日	
			
    年　　月　　日	
			
    年　　月　　日	
			
    年　　月　　日	
			
    年　　月　　日	
			
    年　　月　　日	
赤穂市暴力団排除条例（平成２４年赤穂市条例第１１号）　抜粋
（定義）
第２条　この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
⑴　暴力団　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
⑵　暴力団員　法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
⑶　暴力団密接関係者　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者で次に掲げるいずれかに該当するものをいう。
ア　暴力団員が役員（法第９条第２１号ロに規定する役員をいう。以下同じ。）として、又は実質的に経営に関与している事業者
イ　暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という。）として使用し、又は代理人として選任している事業者
ウ　次に掲げる行為をした事業者。ただし、事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該行為をした事業者に限る。
(ｱ)　自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的を持って、暴力団の威力を利用する行為
(ｲ)　暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為
(ｳ)　(ｱ)又は(ｲ)に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められる行為
エ　アからウまでに掲げるいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、下請契約、業務の再委託契約その他の契約を締結し、これを利用している事業者

※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。（連絡先は２以上記載すること）

本件責任者（会社名・部署名・氏名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担　当　者（会社名・部署名・氏名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先１：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先２：