第49号様式　その2
　参考事項
1	減免を受ける者の氏名及び住所並びに当該身体障害者との関係
(所有者の氏名及び住所)	氏名　　　　　　　　　　身体障害者との関係

住所	
2	身体障害者の氏名・住所・年齢	氏名　　　　　　　　　　年齢

住所	
3	身体障害者手帳等の番号及び交付年月日等	手帳の番号

交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日

障害名　　　　　　　　　障害の程度	
4	軽自動車等を運転する者の氏名及び住所並びに身体障害者との関係	氏名　　　　　　　　　　身体障害者との関係

住所	
5	運転免許の番号及び交付年月日並びに有効期限	免許証の番号
交付年月日
有効期限
免許の種類　　　　　　　条件	
6	車両番号	　	
7	主たる定置場所	　	
8	車両の種別	　軽四・その他(　　　　　　　　　　　　)	
9	用途及び使用目的	用途　　　　　　乗用・貨物・特殊

使用目的	
10	原動機の型式	　	
11	原動機の総排気量又は定格出力	　	
12	形状	箱型・バン・ステーションワゴン・キャブオーバー

その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
13	その他必要事項	　	
　※　市税条例第83条第1項第1号（障害者減免）による申請の場合は、10～12の記載は不要
　※　市税条例第83条第1項第2号（構造減免）及び第82条（公益減免）に該当する車両の場合は、2～5の記載は不要