受付印	　	
軽自動車税減免申請書

年　　月　　日　　

　　赤穂市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納税義務者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　  
 個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　

　市税条例第83条の規定により、軽自動車税の減免を申請します。	
減免を申請する理由	
※
上記申請理由は事実に相違ないので、次のとおり減免してよろしいか。

　　　　　　年　　月　　日

徴税吏員　　　　　　　　　　　　	
※年度	※納付すべき額	※減免額	※減免後の税額	
お願い　この申請書は　　　　　　　　　　　　　までに提出してください。
※印の欄は記入しないでください。