更新日：2021年4月1日

自己負担限度額の適用

申請案内

• 低所得者II・・・同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市民税非課税の人（低所得者I以外の人）
• 低所得者I・・・同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人

注）自己負担限度額の適用を受けるには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
この減額認定証は、入院時の食事代の標準負担額の減額認定を兼ねています。

こんなときに

1. 入院や高額の外来診療を受けたとき、又は受けるとき
2. 更新するとき

申請に必要なもの

1.	保険証
2.	高齢受給者証
3.	書類A
＋（長期該当申請のとき）
4.	90日以上の入院が確認できるもの（領収書など）
5.	振込口座の分かるもの
＋（差額支給申請のとき）
4.	領収書
5.	振込口座の分かるもの

申請手順

申請書（PDF：54KB）をご記入のうえ、上記の必要なものと一緒に、国保年金係（市役所1階3番）の窓口まで提出してください。

申請所要時間（期間）

20分

手数料

無料