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ホーム > 申請書・届出ダウンロード > 高額介護(介護予防)サービス費支給申請

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更新日:2016年1月6日

高額介護(介護予防)サービス費支給申請

申請案内

介護サービスを利用する際にお支払いいただく利用者負担額には、月々の負担の上限が設定されており、1か月に支払った利用者負担額の合計が負担の上限を超えたときは、申請により超えた分が「高額介護サービス費」として給付されます。

負担上限額

所得区分

負担
上限

現役並み所得者に該当する方がいる世帯 44,400円
(世帯)
一般世帯(世帯内のどなたかが市民税を課税されている方) 37,200円
(世帯)
世帯の全員が市民税非課税者 24,600円
(世帯)
1.世帯全員が市民税非課税で、本人の公的年金等の収入金額と
合計所得金額の合計が80万円以下の方
2.世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金を受給している方
15,000円
(個人)
生活保護を受給している方など 15,000円
(個人)

「現役並み所得者」とは
同一世帯に市民税課税所得145万円以上の第1号被保険者(65歳以上)がいて、収入が単身の場合、383万円以上、2人以上の場合、520万円以上の世帯をいいます。

こんなときに

1か月にお支払いいただいた利用者負担額が世帯の負担の上限額を超えたとき

申請に必要なもの

  • 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
  • 個人番号カードや番号通知カード等の被保険者の個人番号が確認できる書類
  • 窓口に来られる方の本人確認書類(免許証・保険証等)
  • 振込先の預金通帳
  • 印鑑(認印)

申請手順

高額介護(介護予防)サービス支給支給申請書に必要事項をご記入のうえ、赤穂市医療介護課介護保険係まで提出してください。(提出については、郵送も可能です。)

申請書類

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF:76KB)

その他

現役並み所得者に該当する方がいる世帯でも、収入額によっては、申請をすると負担の上限が「一般世帯(37,200円)」になる場合があります。

下記の要件をご確認いただき該当するようであれば、事前に介護保険基準収入額適用申請書の提出が必要となります。
詳しくは、赤穂市医療介護課介護課介護保険係までお問い合わせください。

1.同一世帯内に65歳以上の方が1人の場合は、その方の収入が383万円未満である場合

2.同一世帯内に65歳以上の方が2人以上いる場合は、合計収入が520万円未満である場合

(注)「収入」とは、所得税法上の収入額で、公的年金等控除、必要経費等を差し引く前の金額です。
退職所得に係る収入金額、非課税年金等の非課税収入は除かれます。

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部医療介護課介護保険係

兵庫県赤穂市加里屋81番地

電話番号:0791-43-6947

ファックス番号:0791-43-6892

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