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ホーム > 申請書・届出ダウンロード > 介護サービス計画作成に係る資料提供申請書

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更新日:2014年8月25日

介護サービス計画作成に係る資料提供申請書

申請案内

要介護または要支援と認定されると、介護サービスを利用できます。

介護保険では、利用者が希望するサービスを効率よく提供できるように、

『介護サービス計画(ケアプラン)』を作ることになっています。

介護保険の事業所や施設などがケアプランを作成する目的で、

市役所が保有する利用者資料の提供を申請する場合があります。

申請は介護保険の事業所や施設のみ可能です。

 

こんな時に

介護保険の事業所や施設が利用者のケアプランを作成する目的で、

市役所が保有する利用者資料の提供を受けたい時。

 

申請時の注意点

申請は介護保険の事業所や施設のみ可能です。

ただし、事業所の場合は利用者の居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書が提出されていること、

施設の場合は申請日現在、利用者がその施設に入所していることが条件となります。

個人での申請は出来ません。

 

申請手順

1.1枚目の申請者欄に、事業所や施設の所在地、名称、事業所の公印、

資料を扱うケアマネジャーの氏名を記入します。

2.3枚目の資料提供希望者一覧に利用者の被保険者番号、氏名、生年月日、性別、住所を記入し、

提供を希望する資料にチェックを入れます。

3.1~3枚目を介護保険係に提出します。

4.市役所の保有する利用者資料をコピーしてお渡しします。

 

手数料

無料。

 

申請書様式

介護サービス計画作成に係る資料提供申請書(PDF:172KB)

 

 

 

 

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部医療介護課介護保険係

兵庫県赤穂市加里屋81番地

電話番号:0791-43-6947

ファックス番号:0791-43-6892