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ホーム > 申請書・届出ダウンロード > 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

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更新日:2016年1月6日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

申請案内

要介護または要支援と認定されると、介護サービスを利用できます。介護保険では、利用者が希望するサービスを効率よく提供できるように、『介護サービス計画(ケアプラン)』を作ることになっています。

ケアプランは、居宅介護支援事業所に作成を依頼することができます。

ケアプランを作成する費用は全額保険でまかなわれますので、自己負担はありません。お気軽にご相談ください。

ケアプランを作ってもらう事業所が決まりましたら、市に届出をしてください。届出書の提出は事業所に代行してもらうこともできます。

こんなときに

介護サービス計画(ケアプラン)を作成してもらう事業所が決定したとき。

申請に必要なもの

  • 被保険者証(ピンク色の保険証)
  • 届出書
  • 個人番号カードや番号通知カード等の被保険者の個人番号が確認できる書類
  • 窓口に来られる方の本人確認書類(免許証・保険証等)
  • 印鑑

申請手順

  1. 介護サービス計画(ケアプラン)を作ってもらう事業所を選びます。
  2. 選んだ事業所にケアプランの作成を依頼します。
  3. 事業所の了承を得たら『居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書』(押印が必要です)に介護保険被保険者証(ピンク色の保険証)を添えて、介護保険係に提出します。
  4. 介護保険係が、介護保険被保険者証に決定した事業所名等を記入し、返却します。

届出書の提出は、事業所に代行してもらうこともできます。

事業所に届出書の提出代行を依頼する場合は、『居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出代行依頼書』(押印が必要です)に、『居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書』と介護保険被保険者証とを添えて事業所に預けてください。

申請所要時間

2~3分程度

手数料

無料

申請書様式

居宅介護支援事業所にケアプランの作成依頼をするとき

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:69KB)

居宅介護支援事業所に届出書の提出代行を依頼するとき

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出代行依頼書(PDF:31KB)

 

 

小規模多機能型居宅介護事業所にケアプランの作成依頼をするとき

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(PDF:85KB)

小規模多機能型居宅介護事業所に届出書の提出代行を依頼するとき

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出代行依頼書(小規模多機能型居宅介護)(PDF:32KB)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部医療介護課介護保険係

兵庫県赤穂市加里屋81番地

電話番号:0791-43-6947

ファックス番号:0791-43-6892

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