更新日：2021年7月1日

高額介護（介護予防）サービス費支給申請

申請案内

介護サービスを利用する際にお支払いいただく利用者負担額には、月々の負担の上限が設定されており、1か月に支払った利用者負担額の合計が負担の上限を超えたときは、超えた分が「高額介護（介護予防）サービス費」として給付されます。

ただし、下記の利用者負担額については、この制度の算定の対象外となりますのでご注意ください。

• 施設サービス等利用時の居住費（滞在費）及び食費
• 福祉用具購入費の利用者負担額
• 住宅改修費の利用者負担額
• 日常生活費等の介護保険の対象とならない利用者負担額（施設入所時の散髪代、おやつ代等）
• 要介護状態区分別の支給限度額を超えてサービスを利用した際の利用者負担額

 

所得区分ごとの負担上限額（月額）【令和3年7月利用分まで】

所得区分	負担上限
現役並み所得者に該当する方がいる世帯	44,400円（世帯）
一般世帯（世帯内のどなたかが市民税を課税されている方）	44,400円（世帯）
世帯の全員が市民税非課税者	24,600円（世帯）
1.世帯全員が市民税非課税で本人の公的年金等の収入金額と合計所得 金額の合計が80万円以下の人 2.世帯全員が市民税非課税で老齢福祉年金を受給している方	15,000円（個人）
生活保護を受給している方など	15,000円（個人）

 

所得区分ごとの負担上限額（月額）【令和3年8月利用分から】

所得区分	負担上限
課税所得690万円以上の方	140,100円（世帯）
課税所得380万円以上、690万円未満の方	93,000円（世帯）
一般世帯（世帯内のどなたかが市民税を課税されている方）	44,400円（世帯）
世帯の全員が市民税非課税者	24,600円（世帯）
1.世帯全員が市民税非課税で本人の公的年金等の収入金額と合計所得 金額の合計が80万円以下の人 2.世帯全員が市民税非課税で老齢福祉年金を受給している方	15,000円（個人）
生活保護を受給している方など	15,000円（世帯）

 

注「課税所得」とは、収入から公的年金等控除、給与所得控除、必要経費等の地方税法上の控除金額を差し引いた後の額をいいます。

「現役並み所得者」とは、同一世帯に市民税課税所得145万円以上の第1号被保険者（65歳以上）がいて、収入が単身の場合、383万円以上、2人以上の場合、520万円以上の世帯をいいます。

こんなときに

1か月にお支払いいただいた利用者負担額が世帯の負担の上限額を超えたとき

申請に必要なもの

• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
• 個人番号カードや番号通知カード等の被保険者の個人番号が確認できる書類
• 窓口に来られる方の本人確認書類（免許証・保険証等）
• 振込先の預金通帳

申請手順

高額介護（介護予防）サービス支給支給申請書に必要事項をご記入のうえ、赤穂市医療介護課介護保険係まで提出してください。（提出については、郵送も可能です。）

申請書類

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：78KB）

その他

現役並み所得者に該当する方がいる世帯でも、収入額によっては、申請をすると負担の上限が「一般世帯(37,200円)」になる場合があります。

下記の要件をご確認いただき該当するようであれば、事前に介護保険基準収入額適用申請書の提出が必要となります。
詳しくは、赤穂市医療介護課介護課介護保険係までお問い合わせください。

1.同一世帯内に65歳以上の方が1人の場合は、その方の収入が383万円未満である場合

2.同一世帯内に65歳以上の方が2人以上いる場合は、合計収入が520万円未満である場合

（注）「収入」とは、所得税法上の収入額で、公的年金等控除、必要経費等を差し引く前の金額です。
退職所得に係る収入金額、非課税年金等の非課税収入は除かれます。