更新日：2023年8月1日

介護（予防）サービス計画作成に係る資料提供申請書

申請案内

要介護または要支援と認定されると、介護サービスを利用できます。

介護保険では、利用者が希望するサービスを効率よく提供できるように、『介護サービス計画（ケアプラン）』を作ることになっています。

介護保険の事業所や施設などがケアプランを作成する目的で、市役所が保有する利用者資料の提供を申請する場合があります。

申請は介護保険の事業所や施設のみ可能です。

こんな時に

介護保険の事業所や施設が利用者のケアプランを作成する目的で、市役所が保有する利用者資料の提供を受けたい時。

申請時の注意点

申請は介護保険の事業所や施設のみ可能です。

ただし、事業所の場合は利用者の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書が提出されていること、施設の場合は申請日現在、利用者がその施設に入所していることが条件となります。

個人での申請は出来ません。

申請手順

1. 1枚目の申請者欄に、事業所や施設の所在地、名称、資料を扱うケアマネジャーの氏名を記入します。
2. 3枚目の資料提供希望者一覧に利用者の被保険者番号、氏名、生年月日、性別、住所を記入し、提供を希望する資料にチェックを入れます。
3. 1~3枚目を介護保険係に提出します。
4. 市役所の保有する利用者資料をコピーしてお渡しします。

手数料

無料

申請書様式

• 介護サービス計画作成に係る資料提供申請書（PDF：178KB）